2022考研西医综合消化系统之：消化性溃疡

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　　消化性溃疡

　　消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

　　【病因和发病机制】

　　一、幽门螺杆菌(简称H.P)感染。

　　幽门螺杆菌引起GU的发病机制一般认为是幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症削弱了胃粘膜的屏障功能，胃溃疡好发于非泌酸区与泌酸区交界处的非泌酸区侧，反映了胃酸对屏障受损的胃粘膜的侵蚀作用。

　　二、非甾体抗炎药(NSAID) NSAID是引起消化性溃疡的另一个常见病因。NSAID的系统作用主要是抑制环氧合酶(COX)，导致胃肠粘膜生理性前列腺素E合成不足。后者通过增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进粘膜血流增加、细胞保护等作用在维持粘膜防御和修复功能中起重要作用。

　　三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。

　　DU患者中部分或相当部分存在基础酸排量(BAO)、夜间酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MA0)、十二指肠酸负荷等增高的情况。GU患者BA0及MAO多属正常或偏低。

　　四、其他因素①吸烟。②遗传。③急性应激。④胃十二指肠运动异常：研究发现部分DU患者胃排空增快.这可使十二指肠球部酸负荷增大;部分GU患者有胃排空延迟。

　　【临床表现】上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性;②周期性发作，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发;③发作时上腹痛呈节律性，腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解。上述典型表现在DU多见。

　　一、症状上腹痛为主要症状。疼痛有典型的节律性，在DU表现为疼痛在两餐之间发生(饥饿痛)，持续不减至下餐进食后缓解;在GU表现为餐后约l小时发生，经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。部分患者疼痛还会在午夜发生(夜间痛)，在DU患者较多见。

　　DU疼痛特点：疼痛-进食-缓解 (饥饿痛)

　　GU疼痛特点：进食-疼痛-缓解 (餐后痛)

　　具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。

　　二、体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

　　【特殊类型的消化性溃疡】

　　一、复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡。

　　二、幽门管溃疡幽门管位于胃远端，与十二指肠交界，长约2cm;幽门管溃疡与DU相似，胃酸分泌一般较高。幽门管溃疡上腹痛的节律性不明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

　　三、球后溃疡 DU大多发生在十二指肠球部，发生在十二指肠球部以下的溃疡称球后溃疡。多发生在十二指肠乳头的近端。具DU的临床特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。

　　四、巨大溃疡指直径大于2cm的溃疡。

　　【实验室和其他检查】

　　一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。

　　内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

　　二、幽门螺杆菌检测 检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者需通过胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养;后者主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查(定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体)。

　　13C或14C尿素呼气试验可作为根除治疗后复查的首选方法。

　　【鉴别诊断】

　　胃泌素瘤亦称Zollinger–;Ellison综合征，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌(BA0和MA0均明显升高，且BA0/MAO>60%)及高空腹血清胃泌素(>200pg/ml，常>500pg/ml)。

　　【并发症】

　　一、出血。 出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。

　　二、穿孔。

　　三、幽门梗阻。

　　四、癌变少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1%以下。长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。

　　【治疗】

　　一、药物治疗

　　(一)抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂(H2RA)和PPl。对根除幽门螺杆菌治疗，PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，因此是根除幽门螺杆菌治疗方案中的基础药物。

　　(二)保护胃粘膜药物 硫糖铝的抗溃疡机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等有关。枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)除具类似硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。

　　二、根除幽门螺杆菌治疗

　　1.根除幽门螺杆菌的治疗方案 目前推荐以PPl或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案，以PPl加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高，也可采用PPl、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。

　　三、 NSAID溃疡的治疗和预防 对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许应立即停用NSAID，如不能停用NSAID，应予PPl或米索前列醇长程维持治疗(H2RA效果差，不推荐使用)。

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